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表格2
預防及控制疾病條例
(第599章)
非屬結核病的傳染病通知書
受感染人士的詳情

英文姓名：	中文姓名：	年齡/性別 :	身份證/護照號碼 :
住址 :			電話號碼 (住宅) : (手提) : (辦公室/學校/其他):
工作地點/就讀學校之名稱及地址 :
職位/就讀班級 :
被送往的醫院/診療所(如有的話) :			醫院/急症室編號 :

懷疑/證實於______ / _______ / _________ (日期：日/月/年)患上以下疾病 [""]

急性脊髓灰質炎(小兒麻痺)	乙型流感嗜血桿菌感染(侵入性)	回歸熱
阿米巴痢疾	漢坦病毒感染	風疹(德國麻疹)及先天性風疹綜合症
炭疽	侵入性肺炎球菌病	猩紅熱
桿菌痢疾	日本腦炎	嚴重急性呼吸系統綜合症
肉毒中毒	退伍軍人病	產志賀毒素大腸桿菌感染
水痘	麻風	天花
基孔肯雅熱	鈎端螺旋體病	豬鏈球菌感染
霍亂	李斯特菌病	破傷風
社區型耐甲氧西林金黃葡萄球菌感染	瘧疾	傷寒
2019冠狀病毒病	麻疹	斑疹傷寒及其他立克次體病
克雅二氏症	類鼻疽	病毒性出血熱病毒性肝炎
登革熱	腦膜炎雙球菌感染(侵入性)	西尼羅河病毒感染
白喉	中東呼吸綜合症	百日咳
腸病毒71型感染	猴痘	黃熱病
食物中毒	流行性腮腺炎	寨卡病毒感染
現時已知受影響人數: _______ 進食地點及地區 (如“旺角xx 餐廳”): __________________________________________ __________________________________________ 進食日期: _________________________	新型甲型流行性感冒
	副傷寒
	鼠疫
	鸚鵡熱
	寇熱
	狂犬病

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由下述醫生根據《預防及控制疾病規例》作出通知

___________________________(請用正楷填寫姓名)醫生於_______ / _______ / ________ (日期 : 日/月/年)

___________________________醫院/診療所/私人執業診所_____________________病房/單位/專科

電話號碼 : _______________ 傳真號碼: _______________ (簽署) ___________________

附註:

DH 1(s)(Rev. Nov 2022)