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英文姓名：

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年齡/ 性別：

身份證/ 護照號碼：

住址：

電話號碼
  (住宅)：
  (手提)：
病者本人：
家屬：

 (辦公室/ 學校/ 其他)：

工作地點/ 就讀學校/ 有關機構之名稱及地址：

職位/ 就讀班級：

被送往的醫院/ 診療所 (如有的話)：

醫院編號：

結核病的部位 (請在適用處加上 ü 號)

痰液
(請加上 ü 號，如有化驗報告請附上)

其他化驗樣本
(請註明及在下面加上 ü 號)：

□

肺部

□

腦膜

□

胸膜

□

骨骼及關節

□

淋巴結

□

泌尿系統

塗片

培養

聚合酶鏈鎖反應測試

塗片

培養

□

粟粒性結核

□

生殖系統

陽性

□

其他 (請註明)：

陰性

不知道

沒有化驗

在香港停留的期間： ___________ 年

病人是否有以前治療結核病的病歷 (請刪去不適用者)：是/ 否

如有，請列出他首次接受治療的年份： _________

處置方法 (請在前面方格加上 ü 號及提供詳情)：

□

由 _________________ (日期：日/月/年) 開始接受治療

□

正接受觀察

□

已獲轉介至          醫院/診療所/私人執業醫生

□

已於 ____________ (日期：日/月/年) 去世

(請刪去不適用者)

我會自行安排傳染病接觸者接受檢驗。 / 請安排傳染病接觸者接受檢驗。

其他附註：

___________________________ (請用正楷填寫姓名) 醫生於 _______ / ________ / _________ (日期：日/月/年)

____________________________ 醫院 / 診療所 / 私人執業診所 ______________________ 病房 / 單位 / 專科

電話號碼：_________________

傳真號碼：_________________

________________________________
(簽署)