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有用資料

表 格 1

預 防 及 控 制 疾 病 條 例
(
599 )

結 核 病 通 知 書

受 感 染 人 士 的 詳 情

 

英 文 姓 名 :

 

中 文 姓 名 :

年 齡 / 性 別 :

身 份 證 / 護 照 號 碼 :

住 址 :

 

電 話 號 碼
  (住 宅 ):
  (手 提 ):
病 者 本 人 :
家 屬 :

 (辦 公 室 / 學 校 / 其 他 )

工 作 地 點 / 就 讀 學 校 / 有 關 機 構 之 名 稱 及 地 址 :

職 位 / 就 讀 班 級 :

被 送 往 的 醫 院 / 診 療 所 (如 有 的 話 )

醫 院 編 號 :

結 核 病 的 部 位 (請 在 適 用 處 加 上 ü )

痰 液
(請 加 上
ü 號 ,如 有 化 驗 報 告 請 附 上 )

其 他 化 驗 樣 本
(請 註 明 及 在 下 面 加 上
ü )

 

肺 部

腦 膜

胸 膜

骨 骼 及 關 節

淋 巴 結

泌 尿 系 統

 

塗 片

培 養

聚 合 酶 鏈 鎖 反 應 測 試

塗 片

培 養

粟 粒 性 結 核

生 殖 系 統

陽 性

 

 

 

 

 

其 他 (請 註 明 )

陰 性

 

 

 

 

 

不 知 道

 

 

 

 

 

沒 有 化 驗

 

 

 

 

 

在 香 港 停 留 的 期 間 : ___________

病 人 是 否 有 以 前 治 療 結 核 病 的 病 歷 (請 刪 去 不 適 用 者 )/

如 有 ,請 列 出 他 首 次 接 受 治 療 的 年 份 : _________

處 置 方 法 (請 在 前 面 方 格 加 上 ü 號 及 提 供 詳 情 )

_________________ (日 期 :日 //) 開 始 接 受 治 療

正 接 受 觀 察

已 獲 轉 介 至           醫 院 /診 療 所 /私 人 執 業 醫 生

已 於 ____________ (日 期 :日 //) 去 世

 

(請 刪 去 不 適 用 者 )

我 會 自 行 安 排 傳 染 病 接 觸 者 接 受 檢 驗 。 / 請 安 排 傳 染 病 接 觸 者 接 受 檢 驗 。

其 他 附 註 :

由 下 述 醫 生 根 據 《預 防 及 控 制 疾 病 規 例 》作 出 通 知

___________________________ (請 用 正 楷 填 寫 姓 名 ) 醫 生 於 _______ / ________ / _________ (日 期 :日 //)

____________________________ 醫 院 / 診 療 所 / 私 人 執 業 診 所 ______________________ 病 房 / 單 位 / 專 科

電 話 號 碼 :_________________

傳 真 號 碼 :_________________

________________________________
(
簽 署 )

DH 1A(s)(Rev. Jul 2008)_Chinese



修訂日期 : 二零零八年七月十四日