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表 格 2
预 防 及 控 制 疾 病 条 例
( 第 599 章 )
非 属 结 核 病 的 传 染 病 通 知 书
受 感 染 人 士 的 详 情

英 文 姓 名 :

 
中 文 姓 名 :

 
年 龄 / 性 别 :

 
身 份 证 /  护 照 号 码 :
 
住 址 :

 
电 话 号 码

(住 宅 ):


(手 提 ):


(办 公 室 / 学 校 / 其 他 ):
工 作 地 点 / 就 读 学 校 之 名 称 及 地 址 :

 
职 位 / 就 读 班 级 :

 
被 送 往 的 医 院 / 诊 疗 所 ( 如 有 的 话 ) :

 
医 院 / 急 症 室 编 号 :

怀 疑 / 证 实 于 ______ / _______ / _________ ( 日 期 : 日 / 月 / 年 ) 患 上 以 下 疾 病 ["tick"]  

急 性 脊 髓 灰 质 炎 ( 小 儿 麻 痹 )
乙 型 流 感 嗜 血 杆 菌 感 染 ( 侵 入 性 )
狂 犬 病
阿 米 巴 痢 疾
汉 坦 病 毒 感 染
回 归 热
炭 疽
侵 入 性 肺 炎 球 菌 病
风 疹 ( 德 国 麻 疹 ) 及 先 天 性 风 疹 综 合 症
杆 菌 痢 疾
日 本 脑 炎
猩 红 热
肉 毒 中 毒
退 伍 军 人 病
严 重 急 性 呼 吸 系 统 综 合 症
水 痘
麻 风
产 志 贺 毒 素 大 肠 杆 菌 感 染
基 孔 肯 雅 热
鈎 端 螺 旋 体 病
天 花
霍 乱
李 斯 特 菌 病
猪 链 球 菌 感 染
社 区 型 耐 甲 氧 西 林 金 黄 葡 萄 球 菌 感 染
疟 疾
破 伤 风
克 雅 二 氏 症
麻 疹
伤 寒
登 革 热
脑 膜 炎 双 球 菌 感 染 ( 侵 入 性 )
斑 疹 伤 寒 及 其 他 立 克 次 体 病
白 喉
中 东 呼 吸 综 合 症
病 毒 性 出 血 热
肠 病 毒 7 1 型 感 染
流 行 性 腮 腺 炎
病 毒 性 肝 炎
食 物 中 毒
新 型 甲 型 流 行 性 感 冒
西 尼 罗 河 病 毒 感 染
  现 时 已 知 受 影 响 人 数 : _________
副 伤 寒
百 日 咳
  进 食 地 点 及 地 区 (如 " 旺 角 x x 餐 厅 "):
鼠 疫
黄 热 病
  __________________________________ __________________________________
鹦 鹉 热
寨 卡 病 毒 感 染
  进 食 日 期 : _____________________
寇 热    


由 下 述 医 生 根 据 《预 防 及 控 制 疾 病 规 例 》 作 出 通 知


__________________________ (请 用 正 楷 填 写 姓 名 ) 医 生 于 _______ / _______ / ________ (日 期 :日 /月 /年 )


__________________________ 医 院 / 诊 疗 所 / 私 人 执 业 诊 所 _____________________ 病 房 / 单 位 / 专 科


电 话 号 码 :________________

传 真 号 码 :________________
 
________________________
( 签 署 )
附 注 :  

 

 

DH 1(s)(Rev. February 2016)

  修订日期 : 二零一六年八月十一日