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有用資料

表 格 2
預 防 及 控 制 疾 病 條 例
( 第 599 章 )
非 屬 結 核 病 的 傳 染 病 通 知 書
受 感 染 人 士 的 詳 情

英 文 姓 名 :

 
中 文 姓 名 :

 
年 齡 / 性 別 :

 
身 份 證 /  護 照 號 碼 :
 
住 址 :

 
電 話 號 碼

(住 宅 ):


(手 提 ):


(辦 公 室 / 學 校 / 其 他 ):
工 作 地 點 / 就 讀 學 校 之 名 稱 及 地 址 :

 
職 位 / 就 讀 班 級 :

 
被 送 往 的 醫 院 / 診 療 所 ( 如 有 的 話 ) :

 
醫 院 / 急 症 室 編 號 :

懷 疑 / 證 實 於 ______ / _______ / _________ ( 日 期 : 日 / 月 / 年 ) 患 上 以 下 疾 病 ["√"]  

急 性 脊 髓 灰 質 炎 ( 小 兒 麻 痺 )
乙 型 流 感 嗜 血 桿 菌 感 染 ( 侵 入 性 )
狂 犬 病
阿 米 巴 痢 疾
漢 坦 病 毒 感 染
回 歸 熱
炭 疽
侵 入 性 肺 炎 球 菌 病
風 疹 ( 德 國 麻 疹 ) 及 先 天 性 風 疹 綜 合 症
桿 菌 痢 疾
日 本 腦 炎
猩 紅 熱
肉 毒 中 毒
退 伍 軍 人 病
嚴 重 急 性 呼 吸 系 統 綜 合 症
水 痘
麻 風
產 志 賀 毒 素 大 腸 桿 菌 感 染
基 孔 肯 雅 熱
鈎 端 螺 旋 體 病
天 花
霍 亂
李 斯 特 菌 病
豬 鏈 球 菌 感 染
社 區 型 耐 甲 氧 西 林 金 黃 葡 萄 球 菌 感 染
瘧 疾
破 傷 風
克 雅 二 氏 症
麻 疹
傷 寒
登 革 熱
腦 膜 炎 雙 球 菌 感 染 ( 侵 入 性 )
斑 疹 傷 寒 及 其 他 立 克 次 體 病
白 喉
中 東 呼 吸 綜 合 症
病 毒 性 出 血 熱
腸 病 毒 7 1 型 感 染
流 行 性 腮 腺 炎
病 毒 性 肝 炎
食 物 中 毒
新 型 甲 型 流 行 性 感 冒
西 尼 羅 河 病 毒 感 染
  現 時 已 知 受 影 響 人 數 : _________
副 傷 寒
百 日 咳
  進 食 地 點 及 地 區 (如 " 旺 角 x x 餐 廳 "):
鼠 疫
黃 熱 病
  __________________________________ __________________________________
鸚 鵡 熱
寨 卡 病 毒 感 染
  進 食 日 期 : _____________________
寇 熱    


由 下 述 醫 生 根 據 《預 防 及 控 制 疾 病 規 例 》 作 出 通 知


__________________________ (請 用 正 楷 填 寫 姓 名 ) 醫 生 於 _______ / _______ / ________ (日 期 :日 /月 /年 )


__________________________ 醫 院 / 診 療 所 / 私 人 執 業 診 所 _____________________ 病 房 / 單 位 / 專 科


電 話 號 碼 :________________

傳 真 號 碼 :________________
 
________________________
( 簽 署 )
附 註 :  

 

 

DH 1(s)(Rev. February 2016)



修訂日期 : 二零一六年八月十一日