有用资料

英文姓名：

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年龄/ 性别：

身份证/ 护照号码：

住址：

电话号码
  (住宅)：
  (手提)：
病者本人：
家属：

 (办公室/ 学校/ 其他)：

工作地点/ 就读学校/ 有关机构之名称及地址：

职位/ 就读班级：

被送往的医院/ 诊疗所 (如有的话)：

医院编号：

结核病的部位 (请在适用处加上 ü 号)

痰液
(请加上 ü 号，如有化验报告请附上)

其他化验样本
(请注明及在下面加上 ü 号)：

□

肺部

□

脑膜

□

胸膜

□

骨骼及关节

□

淋巴结

□

泌尿系统

涂片

培养

聚合酶链锁反应测试

涂片

培养

□

粟粒性结核

□

生殖系统

阳性

□

其他 (请注明)：

阴性

不知道

没有化验

在香港停留的期间： ___________ 年

病人是否有以前治疗结核病的病历 (请删去不适用者)：是/ 否

如有，请列出他首次接受治疗的年份： _________

处置方法 (请在前面方格加上 ü 号及提供详情)：

□

由 _________________ (日期：日/月/年) 开始接受治疗

□

正接受观察

□

已获转介至          医院/诊疗所/私人执业医生

□

已于 ____________ (日期：日/月/年) 去世

(请删去不适用者)

我会自行安排传染病接触者接受检验。 / 请安排传染病接触者接受检验。

其他附注：

___________________________ (请用正楷填写姓名) 医生于 _______ / ________ / _________ (日期：日/月/年)

____________________________ 医院 / 诊疗所 / 私人执业诊所 ______________________ 病房 / 单位 / 专科

电话号码：_________________

传真号码：_________________

________________________________
(签署)