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表 格 1

预 防 及 控 制 疾 病 条 例
(
599 )

结 核 病 通 知 书

受 感 染 人 士 的 详 情

 

英 文 姓 名 :

 

中 文 姓 名 :

年 龄 / 性 别 :

身 份 证 / 护 照 号 码 :

住 址 :

 

电 话 号 码
  (住 宅 ):
  (手 提 ):
病 者 本 人 :
家 属 :

 (办 公 室 / 学 校 / 其 他 )

工 作 地 点 / 就 读 学 校 / 有 关 机 构 之 名 称 及 地 址 :

职 位 / 就 读 班 级 :

被 送 往 的 医 院 / 诊 疗 所 (如 有 的 话 )

医 院 编 号 :

结 核 病 的 部 位 (请 在 适 用 处 加 上 ü )

痰 液
(请 加 上
ü 号 ,如 有 化 验 报 告 请 附 上 )

其 他 化 验 样 本
(请 注 明 及 在 下 面 加 上
ü )

 

肺 部

脑 膜

胸 膜

骨 骼 及 关 节

淋 巴 结

泌 尿 系 统

 

涂 片

培 养

聚 合 酶 链 锁 反 应 测 试

涂 片

培 养

粟 粒 性 结 核

生 殖 系 统

阳 性

 

 

 

 

 

其 他 (请 注 明 )

阴 性

 

 

 

 

 

不 知 道

 

 

 

 

 

没 有 化 验

 

 

 

 

 

在 香 港 停 留 的 期 间 : ___________

病 人 是 否 有 以 前 治 疗 结 核 病 的 病 历 (请 删 去 不 适 用 者 )/

如 有 ,请 列 出 他 首 次 接 受 治 疗 的 年 份 : _________

处 置 方 法 (请 在 前 面 方 格 加 上 ü 号 及 提 供 详 情 )

_________________ (日 期 :日 //) 开 始 接 受 治 疗

正 接 受 观 察

已 获 转 介 至           医 院 /诊 疗 所 /私 人 执 业 医 生

已 于 ____________ (日 期 :日 //) 去 世

 

(请 删 去 不 适 用 者 )

我 会 自 行 安 排 传 染 病 接 触 者 接 受 检 验 。 / 请 安 排 传 染 病 接 触 者 接 受 检 验 。

其 他 附 注 :

由 下 述 医 生 根 据 《预 防 及 控 制 疾 病 规 例 》作 出 通 知

___________________________ (请 用 正 楷 填 写 姓 名 ) 医 生 于 _______ / ________ / _________ (日 期 :日 //)

____________________________ 医 院 / 诊 疗 所 / 私 人 执 业 诊 所 ______________________ 病 房 / 单 位 / 专 科

电 话 号 码 :_________________

传 真 号 码 :_________________

________________________________
(
签 署 )

DH 1A(s)(Rev. Jul 2008)_Chinese

  修订日期 : 二零零八年七月十四日